前列腺的书（CSCO前列腺癌诊疗指南）

首部兼具国际水准和中国特色的前列腺癌诊疗——《CSCO前列腺癌诊疗指南》，近日重磅发布，前列腺癌领域多位专家在线解读了指南相关内容，医脉通整理了指南要点，供读者参考。

一 指南框架、特点与推荐等级

CSCO前列腺癌指南包括前列腺癌的MDT诊疗模式、筛查、诊断、基因检测和液体活检、局限性前列腺癌的治疗、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊疗、转移性激素敏感性前列腺癌的诊疗、去势抵抗性前列腺癌的诊疗、随访9个章节和附录部分。

CSCO指南兼顾到地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性以及肿瘤治疗的价值三个方面，针对每个问题的诊治，分为I/II/III级推荐，I级推荐属于可及性好的普适性诊治措施，肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保收录；II级推荐多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施；III级推荐多为临床实用，但证据等级不高的药物或治疗措施。

二 五大亮点与四大特色

指南生成的评价体系：CSCO前列腺癌指南中首次将五类因素（循证依据、药物可及、治疗效价、推荐等级、专家投票）汇集，形成了证据类别的细分，是本指南的重要特色之一。

五大亮点

1.MDT为先，强调早诊早治早MDT；

2.大框架下关注前沿；

3.采用了易用的分类体系；

4.表格化，实用性强：指南共9个章节，37个表格，对比EAU指南的182页，CSCO 前列腺癌指南仅67页；

5.中国数据引领中国指南：指南共9个章节，其中8个章节有基于中国人群相关的研究数据。

四大特色

因人而异：评估东西方差异与一致性，基于中国人群数据进行推荐；

中西合璧：引用国际多中心研究中国人群数据，中西数据结合；

突破创新：纳入了中国专家在前列腺癌学科中的创新探索；

脚踏实地：引用中国临床实践经验，兼顾地区发展不平衡和药物可及性。

三 MDT诊疗模式

MDT诊疗模式分为四方面内容：学科组成、成员要求、讨论内容和日常活动。

其中讨论内容的I级推荐为需要多学科参与诊治、合并症和/或并发症多、病情复杂疑难和参加临床试验的患者；

尚未确诊但有可能获益于早期诊断、确诊并考虑治疗计划、初始治疗正在随访中需要讨论进一步治疗方案、治疗中或治疗后随访的患者为II级推荐；

医师和/或患者认为有必要进行MDT讨论的病例为III级推荐。

四

筛查

在进行前列腺癌特异性抗原（PSA）筛查前，应告知PSA检测的潜在风险和获益。

筛查对象的I级推荐为年龄＞50岁的男性（1A类），年龄＞45岁且有前列腺癌家族史的男性（1A类），携带BRCA2基因突变且＞40岁的男性（1A类）；

II级推荐为提前告知风险获益且预期寿命至少10至15年的男性（1B类）。

筛查间隔的II级推荐为基于初次PSA筛查结果：40岁以下PSA＞1ng/ml的男性建议每2年随访PSA（1B类），60岁以下PSA＞2ng/ml的男性建议每2年随访PSA（1B类）。

五 诊断检查

I级推荐为PSA（1A类）、前列腺核磁共振成像（MRI）（1A类）；II级推荐为直肠指检（DRE）(2A类)、前列腺健康指数（2A类）、PSA密度（2A类）；III级推荐为经直肠超声检查（TRUS）（2B类）、PSA速率（2B类）。

前列腺癌穿刺活检术方法：I级推荐为超声引导下经直肠/会阴10~12针系统穿刺（2A类）、MRI引导下靶向穿刺联合系统穿刺（1A类）；II级推荐为MRI引导下融合靶向穿刺（1A类）。

前列腺癌的分期

可以由多参数核磁共振成像（mpMRI）、骨扫描和计算机断层扫描（CT）等影像学检查进行评估。

T分期评估的I级推荐为mpMRI（2A类），II级推荐为DRE（2A类），III级推荐为TRUS（2B类）；

N分期评估的II级推荐为CT(2B类)、MRI（2A类）、胆碱-正电子发射扫描（PET/CT）（2A类）、PSMA-正电子发射扫描（PET/CT）（2A类）；

M分期评估的I级推荐为骨扫描（1A类）、PSMA-正电子发射扫描（PET）（1A类），II级推荐为胆碱-正电子发射扫描（PET）（2A类）。

六 局限性前列腺癌的治疗

局限性前列腺癌的风险分层

分为极低危、低危、中危、高危和极高危五个风险组，具体临床病理特征详见指南。

极低危局限性前列腺癌的治疗

初始治疗的I级推荐为主动监测（1A类）、前列腺癌根治术（RP）（1A类）、EBRT或粒子植入放疗（1A类）；II级推荐为RP+淋巴结清扫（1B类）、观察等待（1B类）；III级推荐为针对前列腺的其他局部治疗（3类）。

主动监测的注释部分中，对于符合极低危前列腺癌的患者，NCCN指南和DETECTIIVE共识均提到，在初次活检（非mp-MRI引导的系统穿刺）后，应使用非mp-MRI和/或分子肿瘤标志物确认患者成为主动监测的合适人群，再次进行确认穿刺后，才进入主动监测流程。

低危局限性前列腺癌的治疗

初始治疗的I级推荐为主动监测（1A类）、RP（1A类）、EBRT或近距离放疗（1A类）；II级推荐为RP+淋巴结清扫（1B类）、等待观察（1A类）；III级推荐为针对前列腺癌的其他局部治疗（3类）。

辅助治疗的I级推荐为前列腺外放射治疗（EBRT）（RP后病理有不良预后特征且无淋巴结转移）（1A类）、雄激素剥夺治疗（ADT）（有淋巴结转移）（1A类）、观察随访（RP后无不良预后特征且无淋巴结转移）（1A类）。

注释部分，主动监测包括6个月测PSA、每12个月查DRE，每年进行定期穿刺，每年进行mp-MRI检查，尤其对于病灶为mp-MRI可见的患者。

中危局限性前列腺癌的治疗

初始治疗的I级推荐为RP+盆腔淋巴结清扫（1A类）、EBRT+同期4~6个月ADT（1A类）；II级推荐为EBRT（2B类）、EBRT联合近距离放疗，不伴同期ADT（1B类）、近距离放疗或针对前列腺癌的其他局部治疗（2B类）、主动监测（1B类）、观察等待（1B类）。

辅助治疗的I级推荐为EBRT（RP术后无淋巴结转移，但病理有不良预后特征）（1A类）、ADT（RP术后有淋巴结转移）（1A类）、随访（RP术后无不良预后特征且无淋巴结转移）（1A类）、放疗联合短程ADT 4~6个月（1A类）；II级推荐为随访（RP术后无淋巴结转移，但病理有不良预后特征）（1B类）、EBRT（RP术后有淋巴结转移）（1B类）。

注释部分，主动监测包括每6个月测PSA、每12个月查DRE、只针对高选择患者（GS 4 占比＜10%），且患者能接受疾病转移潜在风险有所上升，预期寿命大于10年。

高危和极高危局限性前列腺癌的治疗

初治治疗的I级推荐为EBRT±近距离放疗+ADT（1~3年）（1A类）、RP+盆腔淋巴结清扫（1A类）；II级推荐为EBRT+ADT(1.5~3年)±多西他赛（极高危）（2A类）、姑息性ADT治疗（LHRH激动剂，预期寿命≤5年且无症状）（2A类）；III级推荐为观察（预期寿命≤5年且无症状）（2A类）。

辅助治疗的I级推荐为ADT±EBRT（淋巴结转移）（1A类）；II级推荐为EBRT+ADT（不良病理特征+无淋巴结转移）（2A类）、观察随访（不良病理特征+无淋巴结转移）（1B类）。

区域淋巴结转移前列腺癌的治疗

初治治疗的I级推荐为RP+盆腔淋巴结扫描（2A类）、ADT（2~3年）+放疗（2A类）、ADT（2A类）；II级推荐为EBRT+ADT(2~3年)±多西他赛（2A类）、EBRT+ADT+阿比特龙（2A类）；III级推荐为观察（预期寿命≤5年且无症状）（2A类）。

辅助治疗的I级推荐为ADT（1B类）、ADT+外放射治疗（2A类）。

七 前列腺癌治愈性治疗后复发的诊疗

前列腺癌根治术后复发的诊疗

对于适合局部治疗且生化复发/局部复发的患者，I级推荐为挽救性放疗（1A类）、挽救性放射治疗联合内分泌治疗（1A类）；II级推荐为ADT治疗（2A类）、观察随访（2A类）；III级推荐为挽救性淋巴结清扫（3类）。

对于适合局部治疗且远处转移的患者，II级推荐为全身治疗（1B类）、转移灶放疗（2A类）。

前列腺癌根治性放疗后复发的诊疗

适合局部治疗且TRUS穿刺活检阳性，无远处转移证据的患者，I级推荐为观察随访（1A类）；II级推荐为挽救性前列腺癌切除+盆腔淋巴结清扫术（2A类）；III级推荐为冷冻治疗（3类）、近距离放疗（3类）、高能聚焦超声（3类）。

适合局部治疗且TRUS穿刺活检阴性，无远处转移证据的患者，I级推荐为观察随访（1A类）；II级推荐为ADT治疗（2A类）。

适合局部治疗且有远处转移证据的患者，I级推荐为全身治疗（1A类）。

不适合局部治疗的II级推荐为ADT治疗（1B类）、观察随访（1B类）。

八 转移性激素敏感性前列腺癌的诊疗

低瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌的治疗选择

I级推荐为单纯ADT治疗（1A类证据）、ADT+比卡鲁胺（2A类证据）、ADT+醋酸阿比特龙+泼尼松（1A类证据）、ADT+EBRT（1A类证据）、ADT+恩扎卢胺（1A类证据）、ADT+阿帕他胺（1A类证据）。注释部分详见指南。

II级推荐为ADT+多西他赛±泼尼松（1B类证据）、ADT+氟他胺（2A类证据）、原发灶手术切除或者近距离放疗（2A类证据）；III级推荐为间歇性ADT（2B类证据）。

高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌的治疗选择

I级推荐为ADT+醋酸阿比特龙+泼尼松（1A类证据）、ADT+多西他赛±泼尼松（1A类证据）、ADT+恩扎卢胺（1A类证据）、ADT+阿帕他胺（1A类证据）。

II级推荐为ADT+比卡鲁胺（2A类证据）、原发灶手术切除或近距离放疗（2A类证据）；III级推荐为ADT+氟他胺（2A类证据）。

九 去势抵抗性前列腺癌的诊疗

非转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗

对于PSA倍增时间（PSADT）≤10个月的患者，I级推荐为阿帕他胺（1A类证据）、达罗他胺（1A类证据）、恩扎卢胺（1A类证据）；II级推荐为其他二线内分泌治疗（2A类证据）、观察随访（2A类证据）。

对于PSADT＞10个月的患者，I级推荐为观察（1B类证据）；II级推荐为其他二线内分泌治疗（2A类证据）。

转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗

一线治疗的I级推荐为阿比特龙（1A类证据）、多西他赛（1A类证据）、恩扎卢胺（1A类证据）、镭-233（有症状的骨转移患者）（1A类证据）；II级推荐为Sipuleucel-T（1B类证据）；III级推荐为其他二线内分泌治疗（3类证据）。

一线阿比特龙/恩扎卢胺治疗失败后二线治疗的I级推荐为多西他赛（1A类证据）、奥拉帕利（1A类证据）、镭-233（有症状的骨转移患者）（1A类证据）；II级推荐为Sipuleucel-T（1B类证据）、阿比特龙/恩扎卢胺（2A类证据）、卡巴他赛（1A类证据）；III级推荐为帕博利珠单抗（3类证据）。

一线化疗失败后的二线治疗的I级推荐为阿比龙特（1A类证据）、恩扎卢胺（1A类证据）、奥拉帕利（1B类证据）、卡巴他赛（1A类证据）、镭-233（有症状的骨转移患者）（1A类证据）；III级推荐为帕博利珠单抗（3类证据）。

三线治疗的I级推荐为奥拉帕利（1A类证据）、卡巴他赛（1A类证据）。

骨改良药物包括双膦酸盐（I级推荐）,骨靶向药物为地舒单抗（II级推荐）

十

随访