前列腺化疗（前列腺癌精准诊治病例(1)）

转自 前列腺癌多学科诊治团队 。

摘要:

分享一例上海十院前列腺癌团队借助基因检测指导前列腺癌根治术后综合治疗的典型病例。这是一例年轻的前列腺癌患者，确诊后的初始治疗方案为"根治性前列腺切除+超扩大淋巴结清扫术"。术后病理证实为多发淋巴结转移，并有超出盆腔的淋巴结转移。尽管术后即刻内分泌治疗，但是效果欠佳，PSA下降不理想(甚至有反弹)。经基因检测提示前列腺癌组织融合基因ERG阳性，抑癌基因TP53突变以及NCOR1突变，遂在内分泌治疗的基础上再联合"多西他赛+顺铂”化疗6周期。经综合治疗后，术后8个月随访，患者PSA下降满意(tPSA=0.007)；术后19个月随访，tPSA=0.007ng/ml，睾酮=0.20nmol/L，胸部CT，全身骨扫描以及盆腔MRI影像学检查未见肿瘤复发。

患者治疗经过概览(如上图)

1.病例介绍

2.初始治疗方案:根治性前列腺切除+超扩大淋巴结清扫

3.基因检测结果

4.基因检测指导治疗方案的调整

根据基因检测检测结果，手术后的治疗方案调整为：在内分泌治疗的基础上联合多西他赛和顺铂化疗。如下图:

5.笔者的述评

5.1 超扩大淋巴结清扫的价值

尽管影像学检查没有发现明确的转移淋巴结，但是根据本例患者术前的资料，采用欧洲泌尿外科学会指南推荐的Briganti量表计算出的淋巴结转移风险为90%,合并腹膜后淋巴结转移的风险很高，所以初始治疗中进行了根治性前列腺切除+超扩大淋巴结清扫。超扩大淋巴结清扫的价值得以体现，一方面明确了淋巴结转移的病理分期为pN1M1a；另一方面也证实了本例患者为多发的淋巴结转移(清扫的31枚淋巴结中有17枚是转移淋巴结)。因此，超扩大淋巴结清扫以外科学技术切除转移淋巴结，肿瘤学上实现最大程度的减瘤为目的，这是外科医生依靠手术技术以及耐心能给患者最大的帮助。

5.2 一线内分泌治疗(ADT)效果差

对于淋巴结转移的前列腺癌，各大指南均建议持续使用系统性治疗(内分泌治疗，包括药物去势，抗雄激素治疗以及阿比特龙治疗)。本例患者术后2周进行即刻内分泌治疗(戈舍瑞林去势治疗+比卡鲁胺抗雄激素治疗)，但是患者的睾酮并未明显下降并达到去势状态。术后2月，患者的tPSA下降至0.211；此后尽管仍在进行联合药物去势+药物抗雄的内分泌治疗，患者的tPSA开始反弹。术后2.5月时，tPSA反弹至0.386，而患者的睾酮水平仍高达21.73noml/L。这表明，虽然有同时使用抗雄激素治疗，对于一线的内分泌治疗，患者反映差，疗效欠佳；也提示患者肿瘤恶性程度高(aggressive)，预后差(poor prognosis)。

5.3 基因检测指导方案调整

基因检测结果提示患者前列腺癌组织融合基因ERG阳性(FISH显示400个癌细胞中有362个癌细胞ERG阳性)，二代测序显示抑癌基因TP53突变以及NCOR1突变。

经基因检测，结合患者临床信息，经MDT团队讨论后遂在内分泌治疗的基础上，再联合"多西他赛+顺铂”化疗6周期。经综合治疗后，患者tPSA持续下降。术后8个月随访(2018年9月)，患者tPSA=0.007，影像学检查未见肿瘤复发，肿瘤控制满意。后续继续单纯药物去势治疗。术后19个月随访，tPSA=0.007ng/ml，睾酮=0.20nmol/L，胸部CT，全身骨扫描以及盆腔MRI影像学检查未见肿瘤复发。

5.4 前列腺癌手术后辅助化疗的价值

尽管一些RCT研究对于低容量负荷的转移性前列腺癌的多西他赛化疗(联合ADT治疗)并未显示OS显著获益，也有前列腺癌根治术后单纯辅助多西他赛化疗并未延长生化复发时间的报道(无内分泌治疗)，但是这样的研究中纳入的往往是病情更轻的患者。另外，统计学的规律是否适合具体的临床病例，这仍需要深思熟虑，这是泌尿外科医生面临的真正的挑战。

本例患者的治疗综合了RCT研究以及诊疗指南的建议。在出现一些"意料之外"的情况时，我们更需要有结合病例的个体化的临床以及病理特征。在精准医学模式下，基于基因检测的信息以及MDT的诊疗模式对于治疗方案的调整发挥了重要的作用。肿瘤的控制也显示了调整方案后的疗效。

6.本文作者: 杨斌医生

杨斌医生: 男，医学博士，留美博士后，现为上海市第十人民医院泌尿外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。现任中华医学会泌尿外科学分会泌尿男科工程学组委员，中华医学会泌尿外科学分会青年委员会肿瘤学组委员，上海市医学会男科分会青年委员，中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会委员,亚洲男科学协会青年委员。

专攻前列腺癌的诊断和治疗。擅长前列腺癌早期诊断的融合靶向精准穿刺活检，局限性前列腺癌保留性神经和早期控尿功能的腹腔镜微创根治术，高危局部进展性前列腺癌的腹腔镜微创根治术/开放根治术以及扩大/超扩大淋巴结清扫术，寡转移前列腺癌的原发灶减瘤手术和扩大/超扩大淋巴结清扫术，前列腺癌根治术后生化复发的挽救性盆腔和腹膜后淋巴结清扫术，基于分子/基因检测晚期前列腺癌的个体化综合治疗等。

承担各级科研项目8项，累计科研经费逾150万，包括国家自然科学基金面上项目2项，入选上海市浦江人才计划。以第一作者和通讯作者发表学术论文二十余篇,其中SCI论文十余篇，获发明专利授权两项。